當病人抱怨手肘外側疼痛時, 可能由哪些因素造成?
(A patient complained lateral elbow pain. What the cause could be?)
高雄長庚復健科物理治療師 康富傑
一、介紹：
臨床上常看到病人抱怨手肘外側疼痛，其可能造成的原因頗多。若病人在無任何的外傷(traumatic history)前提之下, 可能猜測的病因(etiology)有下列幾種現象，會依序詳細介紹。
A. 局部(local)問題方面：
1. 伸腕肌群肌腱病變，又稱為網球肘(Extensor tendinopathy (tennis elbow) )
2. 橈肱關節滑液膜炎(Synovitis of the radiohumeral joint)
3. 橈肱關節滑囊炎(Radiohumeral bursitis)
4. 後側骨間神經夾擠，或是橈隧道症候群(Posterior interosseous nerve entrapment ; radial tunnel syndrome)
B. 由其他區域轉移而來(referaral)的問題方面：
1. 頸椎(Cervical spine)
2. 上胸椎(Upper thoracic spine)
3. 神經張力增加(Increased neural tension)，例如：胸廓出口症候群( Thoracic outlet syndrome)
4. 肌筋膜症候群(Myofascial pain syndrome)

在此分別敘述其臨床表徵與治病機轉：
A. 局部(local)問題方面：
1. 伸腕肌群肌腱病變，又稱為網球肘(Extensor tendinopathy(tennis elbow))
在此所指的肌肉是橈側伸腕短肌(ECRB)的肌腱炎，其疼痛點大多都在肌肉與肌腱的交會處, 即外上髁(lateral epicondyle)下往手腕方向1~2公分處，其臨床表徵如：常好發在40~50歲的中年人身上；痛的情況在不知情下發生(Insidious onset)，痛常發生在包含重複性手腕伸直的不習慣的活動後24~72 小時候出現；疼痛亦會在阻力式手腕伸直測試中產生，特別是在伴隨手腕旋前(pronation)和橈側偏向動作(radially deviated)時產生痛，另外阻力式中指頭伸直測試亦會疼痛，區分造成問題的腕伸肌方法如下：
i. 橈側伸腕短肌(ECRB)à在第三掌腕關節(3rd MCP joint)給阻力，做手腕伸直的動作。
ii. 橈側伸腕長肌(ECRL)à 在第二掌腕關節(2nd MCP joint)給阻力，做手腕伸直的動作。
iii. 伸指肌(extensor digitorum)à 在第三遠端指骨(3rd DIP joint)給阻力，做手指伸直的動作。
可能的致病機轉分別為橈側伸腕短肌(ECRB)重複(high repetitive)及過度使用 (over use)；屈肌(flexor)太緊, 使得伸肌(extensor)要多更多的力氣才能完成動作；近端關節的穩定度不好，造成遠端關節處的肌肉要多出更多力氣, 另如，肩胛骨周圍肌肉無力或者是肩部三角肌、內轉肌無力；此外，針對於解剖列車(anatomy train)的概念，依據手臂前側深層線(deep front arm line)，在這個線上的肌肉會互相影響，因此當伸姆短肌(EPB)與內收拇長肌(APL)出現問題時也會影響到ECRB的表現, 所以有網球肘的病人通常也會伴隨有媽媽手(De Quervain’s syndrome)，另外當胸小肌(pectoralis minor)緊時，也會影響到ECRB的表現, 所以在針對網球肘作治療的同時，手臂線上的所有肌肉(包括肩膀、手腕區域)也必須要同時去檢查；因此，若處理單一個局部點仍無法改善病人的症狀時，就必須在看是否有其他的地方需要一併矯正，可以沿著解頗列車路線的方向去找出問題, 此外相對應的線也要一併去看。

2. 橈肱關節滑囊炎(Radiohumeral bursitis)
可以藉由壓痛點(tenderness)在外上髁的前方以及遠方而和網球軸做區別，其主訴最疼痛的區域在橈骨頭的前外側方，可由超音波檢查鑑別診斷出來。
3. 後側骨間神經夾擠，或是橈隧道症候群(Posterior interosseous nerve entrapment ; radial tunnel syndrome)
後側骨間神經(PIN)通過旋後肌(supinator)與橈側伸腕短肌(ECRB)下方，如圖一所示PIN常會出現壓迫的地方主要有四處，分別為橈骨頭正面的纖維帶(fibrous bands)、橈側迴返血管(recurrent radial vessels)、佛羅氏弓(arcade of frohse)、橈側伸腕短肌的肌鍵外膜，當重複性的做旋前和旋後動作或是重複性的做手腕伸直動作會使得在PIN周圍的肌肉發炎, 使得PIN受到壓迫而出問題
臨床症狀會有手以及前臂外側感覺異常(parathesia)，疼痛區域在前臂伸肌肌腹(forearm extensor mass)、或是手腕、肱骨上三分之ㄧ處疼痛；最痛的壓痛點在旋後肌，在前臂旋後的阻力測試和手腕伸直的阻力測試結果為正，另外在神經張力測試中亦會引起病人症狀。
以下將詳細介紹後側骨間神經夾擠(PINS)和橈隧道症候群(RTS)：
i. 後側骨間神經夾擠(Posterior interosseous nerve entrapment，又稱為PINS)：
 PINS和RTS通常問題出現的點都是在佛羅氏弓(arcade of frohse)的壓迫，此外占位性病變(space-occupying lesion)是更加常見。
PINS的主要症狀為手腕、手紙和大拇指伸直動作無力；而因為後側骨間神經(PIN)是屬於動作神經(motor nerve)所以並不會造成感覺改變的問題，(而若是RTS，主訴會抱怨有疼痛比無力感更加明顯的情形)，若後側骨間神經出現問題會造成尺側伸腕肌(extensor carpi ulnaris)、伸指短肌(extensor digitorum minimus)、伸食指肌(extensor indicis), 內收姆長肌(APL)、內收姆短肌(APB)、伸姆長肌(EPL)癱瘓無力，因此若測量病人手腕伸直的動作時會出現無力的現象, 因為橈側伸腕短肌(extensor carpi radialis brevis)和肱橈(brachioradialis)並不受PIN支配, 所以仍可以做的出動作；除此此外PINS的病人也是會有疼痛的症狀，除此外PINS的病人也是會有疼痛的症狀，因為此動作神經經由關節、肌肉和皮膚接收器仍然帶有感覺纖維。
測試時在做尺側伸腕肌、伸指短肌、伸食指肌、內收姆長肌、內收姆短肌, 伸姆長肌的阻力測試會出現無力的現象；此外在做手腕伸直阻力測試時會出現手腕橈側偏向(radial deviation)情形，主要因為尺側伸腕肌無力的原因。
ii. 橈隧道症候群(radial tunnel syndrome，又稱為RTS)
RTS的病人通常會抱怨持續性的疼痛，疼痛位置在外上髁，其症狀包含有疼痛、無力、感覺異常。
 測試時在伸指肌阻力測試時會產生症狀(resist test of middle finger sign)，除了RTS，外上髁炎(lat. Epicondylitis)在此測試亦會產生痛，但是在手肘伸直下做被動手指和手腕彎曲動作時，只有外上髁炎的病人會痛，可以作為鑑別診斷。

B. 由其他區域轉移而來 (referral)的問題方面：
  主要的轉移來源有以下三種情形：
1. 在上肢神經張力測試(Upper Limb Tension Test)時，特別是橈神經(radial nerve)可能會產生手肘外側疼痛情形，當測試結果為正時，顯示可能因為神經髓鞘(neural sheath)對痛的反應，表示為周邊神經所產生的問題來源(peripheral type problem)，例如胸廓出口症候群(thoracic outlet syndrome)，檢查必須確認是否壓迫到橈神經，而在進一步檢查受壓迫的來源，可能為前/中斜角肌(ant./middle scalene)、胸小肌( pectoralis minor)、第一肋骨(first rib)或是鎖骨(clavicle)。
2. 當檢查頸椎活動時將發現動作範圍(ROM)降低，尤其在側彎向相反邊時(lat. Flexion to the opposite side)，當觸診頸椎和上胸椎時可能會有僵硬(stiffness)出現和脊椎中間和疼痛邊的小面關節有壓痛點，最常發生的位置在頸椎第5到6節。
3. 肌筋膜疼痛症候群(Myofascial pain syndrome)，其症狀為疼痛區域在手肘，疼痛和關節無關，最常因為彎曲肌群肌腱和伸肌肌腱的小撕裂(microtearing )而將疼痛轉移到肌筋膜來源的手肘處。
壓痛點的位置在手肘外側，和旋後肌、橈側伸腕肌、肱三頭肌有關，橈側伸腕肌在局部問題處介紹過，以下分別介詔其他兩處：
i. 旋後肌(supinator)：走向為由手肘外上髁外側沿背側空間到拇指和食指，症狀會有手肘劇痛，當給予手肘外側輕敲(tapping)會引起劇烈的壓痛；轉移痛只要給予輕敲會很敏感，出現的位置會按照轉移痛分布，若是網球肘(tennis elbow)造成的問題, 則會分布在肌肉和肌腱交接處(muscle-tendon junction)。
ii. 肱三頭肌(Triceps)： 轉移痛分布走向是從後外側或是走後下側轉移到手肘，雖然肱三頭肌的壓痛點是比橈側伸腕肌及旋後肌還要少見，但是肱三頭肌也要去測試，常常會被忽略掉；上肢活動以屈曲(flexion)多, 因此造成屈曲肌群(flexor)通常容易縮短(shortening)，而伸肌肌群(extensor) 通常容易被拉長(elongation)且無力，所以伸肌肌肉是要被肌力訓練(strengthening)。

iii. 另外還要在測試疼痛會向下傳至接近手肘處的肌肉：棘下肌(infraspinatus)、斜角肌(Scalene)、棘上肌(supraspinatus)，表一為整理。
表一
i.   * 棘下肌(infraspinatus)：若壓痛點為較活躍的痛(active pain)，痛可能會轉移至前臂伸肌側(extensor area)和手；在伸肌的壓痛點產生時會造成附屬的手腕和手部疼痛。
ii.   * 斜角肌(Scalene)：在前臂伸肌側的衛星式的壓痛點(Satellite TPs) 可能是活躍的，因此造成手腕和手部僵硬的情形(stiffness)。
iii.   * 棘上肌(supraspinatus)：疼痛的位置很明顯的表現在肱骨外上髁，因此和網球肘的疼痛相當類似。

結論：
     當病人抱怨手肘外側疼時，須仔細鑑別診斷出可能的致病原因為何，如此，在治療病人時才能達到顯著效果。

參考文獻:
I. Orthopedic Physical Assessment. David J. Magee. 2002
II. Management of common muscular disorder, physical therapy principles and method. Kessler RM 2006
III. Myofascia pain and fibromyalgia-trigger point management Edward S. 2002
IV. Anatomy trains- myofascial meridians for manual and movement therapists. Thomas W Myers. 2001