根據國際功能分類系統探討：
施打A型肉毒桿菌於痙攣型雙邊腦性麻痺之下肢影響
張乃仁  國立成功大學醫學工程研究所博士生
                  黃雅惠  竹山秀傳醫院臨床物理治療師
前言
    腦性麻痺為大腦中樞神經系統在尚未發育成熟前，受到損傷或發生病變，而導致運動機能產生障礙。是一種非進行性的腦部病變，有時也會影響動作之外的其他腦部障礙，而合併成各種感覺及發展上的多重障礙。在臨床表現上，張力的因素影響最大，影響到的層面也常用來當做評估工具使用，因此，我們就國際功能分類系統 (ICF model)來有組織性的探討這個議題。

腦性麻痺兒童之常見動作問題
    腦性麻痺小朋友在動作發展的里程碑有顯著的延後與遲緩現象。由於不正常的張力導致出現異常的動作與姿態；常見的異常步態有：屈膝步態(crouch gait)與膝後頂步態(hyperextended knee gait)及步長較短、下肢各關節活動度較小、站立期過長和缺乏踝關節與臗關節之伸屈動作。

A型肉毒桿菌簡介
    A型肉毒桿菌毒素(Botulinum toxin type A)是通過美國食品及藥物管理局(FDA)核准的醫療級注射藥物，它是從細菌中提煉出高純的蛋白質，用於注射肌肉使得抑制乙烯膽鹼的釋放，阻隔神經末梢的傳導，達到降低肌肉張力。目前已廣泛在臨床上應用(如：整形外科、骨科、復健科、皮膚科、眼科等)。
 施打A型肉毒桿菌之優缺點(副作用)
    A型肉毒桿菌的優點是可逆性的，主要作用於運動神經末梢，能抑制突觸前神經釋出乙烯膽鹼，藥效發作的期間內，可以有效的減低肌肉張力、延緩攣縮、增加肌肉延展性及增進動作控制能力，但因為肉毒桿菌會在組織間擴散，若是劑量控制不當有時會產生副作用，包括下肢無力、注射處肌肉疼痛、不平穩的步態導致容易跌倒、容易疲憊等，少數的個案會有發燒、尿失禁，或是便秘情形。
 給予劑量
     適合注射的個案其條件包括有良好的軀幹控制能力、逐漸增加的張力，影響
 到步態和功能性表現，但無明顯攣縮的情形，年齡介於2-6歲最為適合，因為這
 時其小朋友的肌肉骨骼系統仍處於發育狀況。又以為了改善踮腳走路( Equinus
 gait) 注射在後端的腓腸肌 (Gastrocnemius muscle)及比目魚肌 (Soleus)最為常
 見。
再施打的標準
    藉由觀察小朋友是否出現腳尖走路的型態，或是最近經常跌倒且開始有出現不正常的張力，執行坐到站的功能性活動小朋友會感受到困難。

國際功能分類系統
身體功能與構造 (Body functions and structures)
第一部份為肌肉骨骼系統
關節活動度：
因張力的影響、肌肉長度改變以及骨頭構造異常，皆會造成關節活動度受限。許多研究皆以Modified Tardieu Scale來做為評估工具使用，分別測量快速和慢速的關節動作，並擷取到張力出現的角度來做比較。
肌肉長度：
張力對軟組織的影響包括肌肉長度的縮短，常稱為動態攣縮 (dynamic contracture) 或是動態緊繃 (dynamic tightness)。使用動態是因為此現象往往在活動時觀察到。Shortland和 Fry等學者在2002及2004年皆利用超音波發現腓腸肌縮短的現象並不是肌纖維長度縮短所致，而是肌纖維的直徑長度縮短，造成肌肉萎縮，進一步的去影響的腱膜 (aponeurosis)的縮短。
肌力：
張力的影響，關節活動度受限，及肌肉萎縮等因素，造成肌力下降，特別是痙攣型雙邊麻痺的小朋友，其下肢受到的影響更大，而遠端肌群受到的影響，又比近端肌群來的嚴重。
選擇性活動能力：
此能力代表每一塊肌肉能夠單獨控制單一關節的能力。痙攣型雙邊麻痺小朋友在張力、肌力和關節活動度皆受影響的情況下，此能力必然受限。
第二部份為神經生理機制，包括了不正常的肌張力、過強的原始反射、動作及姿勢的控制反射等，加上不斷發育的肌肉骨骼系統，又會造成剛剛提過攣縮的狀態。
活動與參與 (Activity and participation)
     坐到站是日常生活中最常執行的動作，更是預測行走能力的重要指標。但是
 痙攣型雙邊麻痺的小朋友對於此項執行困難，包括了完成動作時間會較正常小朋
 友來的慢，動作過程中骨盆會呈現過度前傾和髖部彎曲，呈現出不足的伸直衝
力。
    根據Molnar或孫等人之研究，在兩歲前可坐或走，則其日後行走能
力不受任何限制且不需輔助器；在三歲前能坐者，50%的兒童日後行走不受任何
限制；在三歲以後才能獨坐者，縱使日後能走路，大部需仰賴輔助器；在四歲後
還不能獨坐的兒童，則日後幾乎沒有可行走的機會。
    Lepage等人則是以「生活習慣量表1.0版」評估兒童生活各方面的獨立性。
結果發現兒童行走速度與量表各項分測驗有低到中度相關，與移動能力分測驗的
相關性最高，顯示促進腦性痲痺兒童行走功能對其獨立性是重要的。而「生活習
慣量表1.0版」的分項目則包括：行動能力、教育、休閒、家庭關係、溝通等12
項分測驗。量表評分以需他人協助量作為標準，協助越多分數越高，分數越低則
其獨立性越高。
    而以「兒童功能評估量表」(PEDI)探討腦性痲痺兒童生活功能能力改變，結
果發現隨著GMFCS嚴重度的增加，其量表中的分項目：自我照顧(self-care)、移
動(mobility)和社會活動(social activity)的表現所受到的限制越多，所需要的協助
越大。
 環境因素 (Environmental factors)
 痙攣型雙邊麻痺常常需要使用輔具來提供其遠端關節的穩定，增進行走能力。
 個人因素
 為選擇治療的適應症和禁忌症。

A型肉毒桿菌施打於下肢之成效
身體功能與構造
    Hawamed等人在2007年，分析痙攣型雙邊腦性麻痺在注射完肉毒桿菌後的長期效益，兩組均接受物理治療計畫，包含：牽拉運動、誘發踝關節屈曲、步態訓練及上下樓梯訓練，每個禮拜三次、每一次一個小時，結論：在三個月與八個月，實驗組在施打後張力指數、被動踝關節屈曲角有顯著差異，而以三個月最為顯著；然而在GMFM的改善只有在第18個月時具有顯著性改善，當中控制組在張力指數、被動踝關節屈曲角度及GMFM也有改善，所以適當的物理治療執行是必要的，且可增進長期的效益。
    在同年Ozlem等人探討痙攣型雙邊腦性麻痺患者於肉毒桿菌A型後之效用，並於注射後一、三、六個月評估。結論：在施打完後六個月，改善了後張力指數、被動踝關節屈曲角度、自主性動作控制能力、步態。
    2006年Scholtes等人，探討腦性痲痺小朋友在合併多位置注射肉毒桿菌A型與全面性復健(comprehensive PT)之下肢活動的效果，當中均接受12週、每週三到五次、每次45到60分鐘的物理治療計畫，包含了拉筋、肌力與功能性訓練。結論：在三個月與六個月時，兩組功能性表現均改善，但實驗組比控制組進步的多；能量耗損(energy cost)兩組並沒有顯著的差異。
活動與參與
    2003年Park ES等人，研究注射A型肉毒桿菌於痙攣型雙邊腦性麻痺的腓腸肌對於坐到站運動學與動力學之探討。受試者經兩週、每週六次、每次三十分鐘的物理治療，結論：坐到站的時間有明顯的減少 (4.35±2.49à2.89±1.48 s)，正常小朋友完成一次坐到站約1.13毫秒(Park ES, 2003)；肌肉張力也有下降；運動學而言，踝關節屈曲的起始角度有明顯的增加；動力學而言，在髖關節與膝關節的伸直動量(extensor movement)均有增加現象。
環境因素
    2003年Bottos等人，隨機分配於痙攣型雙邊腦性麻痺探討注射完肉毒桿菌後打石膏與不打石膏的臨床與功能上的差異。實驗組注射A型肉毒桿菌後利用石膏固定3週；控制組為注射後給予AFO，兩組均接受物理治療，包含拉筋、誘發踝關節屈曲、站立與行走訓練。結論：兩組肌肉張力均在一個月後立即下降，然而控制組12個月後回到基準線(baseline)；GMFM走路而言，第4個月後，實驗組進步較多；另外，動力學、運動學與動態肌電圖兩組並沒有顯著差異。
    在2001年Metaxiotis等人探討重複注射肉毒桿菌A型於痙攣型腦性麻痺合併馬蹄足(equines foot)，受試者至少須接受兩次肉毒桿菌的注射，結論：在打完第一次與第二次肉毒桿菌A型的6週與18週後，步態有明顯的改善，包含張力的下降、踝關節角度上升、步長變長、速度變快，然而，步長與速度而言，施打第一次與第二次之間並無顯著差異；踝關節角度而言，在第6週達最高峰，第18週後回到基準線(baseline)。
總結
    注射A型肉毒桿菌主要目的是矯正不正常步態與降低手術的機率，且降低肌肉張力的黃金期約可持續12到16週，所以物理治療師必須在這期間給予正確的感覺輸入與矯正姿勢。通常在六歲之前對於可行走的小朋友有最好的效果，六歲後才會建議用手術治療，當中若無物理治療的介入，單純注射肉毒桿菌是無法改善肌肉無力與不正常的姿勢控制。
參考文獻
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